โรคไตเรื้อรัง
การตรวจเพื่อการคัดกรอง
แนะนำการตรวจคัดกรองในผู้ที่มีความเสี่ยงต่อโรคไตเรื้อรัง ดังนี้
• โรคเบาหวานชนิดที่ 1 ที่ได้รับการวินิจฉัยมานานตั้งแต่ 5 ปีขึ้นไป
• โรคเบาหวานชนิดที่ 2 ตั้งแต่เริ่มแรกวินิจฉัย
• โรคความดันเลือดสูง
• อายุมากกว่า 60 ปีขึ้นไป
• โรคแพ้ภูมิตนเอง (autoimmune diseases) ที่อาจก่อให้เกิดไตผิดปกติ
• โรคติดเชื้อในระบบต่างๆ (systemic infection) ที่อาจก่อให้เกิดโรคไต
• โรคหัวใจและหลอดเลือด (cardiovascular disease)
• ประวัติติดเชื้อระบบทางเดินปัสสาวะส่วนบนซ้ำหลายครั้ง
• โรคเกาต์ หรือมีระดับกรดยูริคในเลือดสูง
• ได้รับยาแก้ปวดกลุ่ม NSAIDs หรือสารที่มีผลกระทบต่อไต (nephrotoxic agents) เป็นประจำ
• ประวัติโรคไตในครอบครัว โดยเฉพาะรายที่มีประวัติโรคไตวายหลายรายในครอบครัว, โรคถุงน้ำในไต, Alport syndrome
• ประวัติโรคนิ่วในทางเดินปัสสาวะ หรือโรคที่ทำให้มีการอุดกั้นของทางเดินปัสสาวะ
• มีมวลเนื้อไต (renal mass) ลดลงหรือมีไตข้างเดียวทั้งที่เป็นมาแต่กำเนิดหรือเป็นในภายหลัง
- ตรวจค่า Creatinine อย่างน้อยปีละ 1 ครั้ง เพื่อประเมินอัตราการกรองไต โดยคำนวณด้วยสมการ CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration)
- ตรวจ Urine analysis ปีละ 1 ครั้ง เพื่อประเมินการรั่วของแอลบูมินในปัสสาวะ เม็ดเลือดแดง หรือตะกอนผิดปกติอื่นๆ
ในผู้ป่วยเบาหวานและ/ หรือความดันโลหิตสูงที่ตรวจไม่พบโปรตีนรั่วทางปัสสาวะด้วยแถบสีจุ่ม ควรพิจารณาตรวจเพิ่มด้วยวิธีใดวิธีหนึ่งดังนี้
- ตรวจ urine albumin creatinine ratio (UACR)
* ไม่แนะนำให้ส่งตรวจทางรังสี (plain KUB) และ/หรือการตรวจอัลตราซาวนด์ (ultrasonography of KUB) ในผู้ป่วยทุกราย ควรทำตามข้อบ่งชี้ในแต่ละราย
- ตรวจปัสสาวะแบบจุ่มด้วยแถบสีสำหรับ albumin/creatinine ratio (semiquantitative)
ในรายที่พบภาวะ albuminuria ≥ 30 mg/g creatinine ควรส่งตรวจซ้ำอีก 1-2 ครั้งใน 3 เดือน หากพบ ≥ 2 ครั้ง วินิจฉัยว่ามีภาวะโรคไตเรื้อรัง
การตรวจเพื่อการวินิจฉัย
- ตรวจ creatinine และคำนวณด้วยสมการ CKD-EPI เพื่อประเมินอัตราการกรองไต (eGFR)
- ตรวจ cystatin C ในเลือด เพื่อประเมินค่า eGFR จาก CKD-EPI creatinine-cystatin C หรือ ตรวจ creatinine clearance จากการเก็บปัสสาวะ 24 ชั่วโมง ในผู้ป่วยที่ มีค่า eGFR ระหว่าง 45-59 ml/min/1.73m2 และไม่พบความผิดปกติของไตจากการตรวจอื่นๆ
- ตรวจ urine analysis เพื่อประเมินการรั่วของแอลบูมิน และเม็ดเลือดแดงในปัสสาวะ
* ไม่แนะนำให้ตรวจปัสสาวะ 24 ชั่วโมงเพื่อคำนวณ creatinine clearance และ cystatin C ในเลือด ในผู้ป่วยทุกราย ควรตรวจเฉพาะในรายที่มีปัจจัยรบกวนการตรวจ ค่า creatinine
การตรวจเพื่อติดตามผลการรักษา
ผู้ป่วยที่มีโปรตีนรั่วในปัสสาวะ ควรได้รับการตรวจวัดปริมาณของโปรตีนที่รั่วในปัสสาวะเพื่อใช้ในการติดตามผลการรักษา ดังนี้
- urine albumin to creatinine ratio (UACR)
- ในรายที่พบ albuminuria > 1 g/day หรือตรวจพบแอลบูมินรั่วจากวิธีแถบสีจุ่ม สามารถใช้การตรวจ urine protein to creatinine ratio (UPCR) แทนได้
- ตรวจติดตามอัตราการกรองไต จากการตรวจค่า creatinine และ protein ในปัสสาวะ (UACR หรือ UPCR) ตามระยะของโรคไตเรื้อรัง ดังนี้
• โรคไตเรื้อรังระยะที่ 1 และ 2 ควรติดตามอย่างน้อยทุก 1 ปี
(ทุก 6 เดือน หากตรวจพบ ACR ≥300 mg/g หรือ PCR ≥500 mg/g)
• โรคไตเรื้อรังระยะที่ 3 ควรติดตามอย่างน้อยทุก 6 เดือน
(ทุก 4 เดือน หากตรวจพบ ACR ≥ 300 mg/g หรือ PCR ≥ 500 mg/g)
• โรคไตเรื้อรังระยะที่ 4 ควรติดตามอย่างน้อยทุก 4 เดือน
(ทุก 3 เดือน ถ้าตรวจพบ ACR ≥ 300 mg/g หรือ PCR ≥ 500 mg/g)
• โรคไตเรื้อรังระยะที่ 5 ควรติดตามอย่างน้อยทุก 3 เดือน
- ตรวจติดตามอัตราการกรองไตและระดับ potassium ในเลือดในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังที่ได้รับยากลุ่ม Renin-angiotensin aldosterone system blockade ดังนี้
1) เมื่อมีการเริ่มยาหรือปรับขนาดยา
• eGFR > 60ml/min/1.73m2 ติดตามทุก 4- 12 สัปดาห์
• eGFR 30-59 ml/min/1.73m2 ติดตามทุก 2-4 สัปดาห์
• eGFR < 30 ml/min/1.73m2 ติดตามทุก < 2 สัปดาห์
2) เมื่อความดันโลหิตถึงเป้าหมายและขนาดยาคงที่
• eGFR > 60ml/min/1.73m2 ติดตามทุก 6-12 เดือน
• eGFR 30-59 ml/min/1.73m2 ติดตามทุก 3-6 เดือน
• eGFR < 30 ml/min/1.73m2 ติดตามทุก 3 เดือน
- HbA1c ส่งตรวจอย่างน้อยปีละ 2 ครั้ง ในผู้ป่วยเบาหวานที่มีภาวะโรคไตเรื้อรังทุกระยะในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังที่มีอัตราการกรองไตน้อยกว่า 30 ml/min/1.73m2 หรือมีภาวะซีด เลือดเป็นกรด การได้รับยากระตุ้นเม็ดเลือดแดง การได้รับเหล็ก อาจทำให้ค่า HbA1c มีความแม่นยำลดลง ควรพิจารณาร่วมกับระดับกลูโคสในเลือดหรืออาการทางคลินิก
ในผู้ป่วยที่ระดับ HbA1c ไม่สอดคล้องกับระดับน้ำตาลในเลือดหรือมีความเสี่ยงต่อภาวะน้ำตาลต่ำ ควรมีการติดตามระดับน้ำตาลโดยวิธีวัดน้ำตาลในเลือดด้วยตนเองร่วมด้วย (self monitoring of blood glucose: SMBG)
* ไม่แนะนำให้ใช้ Glycated albumin และ fructosamine ในการติดตามระดับน้ำตาลในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง
- ตรวจเลือดวัดระดับความเข้มข้นของ Hb ในผู้ป่วยที่ไม่มีภาวะโลหิตจาง
• โรคไตเรื้อรังระยะที่ 3 ควรตรวจอย่างน้อยทุก 1 ปี
• โรคไตเรื้อรังระยะที่ 4-5 ควรตรวจอย่างน้อยทุก 6 เดือน ในผู้ป่วยที่มีภาวะโลหิตจาง ร่วมกับโรคไตเรื้อรังระยะที่ 3-5 ควรตรวจอย่างน้อยทุก 3 เดือน
- ส่งตรวจ Serum ferritin, Serum iron, total iron-binding capacity (TIBC), และ percent transferrin saturation (TSAT) เพื่อประเมินภาวะขาดธาตุเหล็ก ทุก 3-6 เดือน ในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังที่ได้รับยากระตุ้นเม็ดเลือดแดง
* ไม่ควรส่งตรวจประเมินภาวะขาดธาตุเหล็ก ในผู้ป่วยที่ได้รับเลือด หรือมีภาวะการติดเชื้อ
- ควรวัดระดับ calcium, phosphate, intact parathyroid hormone (iPTH) และ alkaline phosphatase ในเลือดในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังที่มีค่า eGFR น้อยกว่า 45 ml/min/1.73m2 (ระยะที่ 3b-5)
• โรคไตเรื้อรังระยะ 3b ตรวจ calcium, phosphate ทุก 6-12 เดือน
• โรคไตเรื้อรังระยะ 4 ตรวจ calcium, phosphate ทุก 3-6 เดือน และ iPTH ทุก 6-12 เดือน
• โรคไตเรื้อรังระยะ 5 ตรวจ calcium, phosphate ทุก 1-3 เดือน และ iPTH ทุก 3-6 เดือน
การประเมินโภชนาการในโรคไตเรื้อรัง
- ตรวจ serum albumin ทุก 6 เดือน
- เก็บปัสสาวะ 24 ชั่วโมง คำนวณหาค่า normalized protein equivalent of nitrogen appearance (nPNA) ทุก 6 เดือน (ในกรณีที่ไม่สามารถตรวจหาค่า nPNA อาจใช้วิธี dietary recall หรือ food record ทดแทน)